Farmakoterapi GAGAL GINJAL AKUT

—Gagal ginjal akut (GGA) merupakan penurunan fungsi ginjal secara mendadak sehingga ginjal tidak mampu menjalani fungsinya untuk mengekskresikan hasil metabolisme tubuh (kelebihan nitrogen dan air) dan mempertahankan keseimbangan asam dan basa (Mueller,2005).

Penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan atau tanpa oliguria

Fungsi GinjaL

1.Ekskresi bahan yang tidak diperlukan

2.Pengaturan homeostatis

3.Biosintesis danmetabolisme hormon

 

EPIDEMILOGI

1.5% pasien rawat inap dan sebanyak 30% pasien yang dirawat di unit perawatan intensif. 

 2.Kasus gagal ginjal di dunia meningkat lebih dari 50%, sedangkan di Indonesia sudah mencapai 20%. 

3. Mortalitas penderita  GGA  masih   cukup tinggi, 40–50% pada GGA oliguri dan 15–20 % pada gagal ginjal akut non-oligouri

ETIOLOGI

Penyebab GGA dapat dibagi  dalam 3 kategori utama : 

1.GGA akibat penurunan suplai darah ke ginjal. 

2.Gagal ginjal intrarenal.  

3.Gagal ginjal pascarenal. 

 

PATOFISIOLOGI

1.Perubahan filtrasi glomerulus 

2.Obstruksi tubulus 

3.Iskemia korteks ginjaL   

 

Fase Klinis GGA

1.Initiating phase

adanya pencetus s/d timbul gejala oliguria 

2.   Oliguria (Vol. Urin <400 cc/hari)à1-2 minggu

  peningkatan BUN, creatinin, as. Organik,as. Organik,as. Urat, magnesium, potasium.

Problem 

vretensi cairan

vHiperkalemi, hipermagnesia

vAsidosis metabolik

vResti infeksi

vPerdarahan saluran cerna

vPerubahan nutrisi

vResti drug toxicity

3.Diuresis :“selflimiting diuresis”(1-2 mgg);outputurin

  1-3 L/hari.

Problem

v defisit volume cairan tubuh

vHipokalemia

valkalosis metabolik

 

4. Pemulihan: GFR normal (6-12 bln)/ kronik

Problem

vPengetahuan episode ARF

vFollow-up care

vPencegahan episode berulang

 

Pemeriksaan Klinis dan Diagnosa

1.Anamnesis

2.Pemeriksaan fisis

3.Analisis Urin

4.Penentuan  indikator  urin

5.Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus dapat menggunakan konsentrasi kreatinin serum dan Blood Urea Nitrogen (BUN)

6.Pemeriksaan penunjang untuk melihat anatomi ginjaL

7.Pemeriksaan biopsi ginjal dan serologi. 

 

OBAT-OBAT NEFROTOKSIK (RACUN GINJAL)

Obat dalam praktek klinis yang paling sering menimbulkan nefrotoksisitas:

§Agen radiokontras

§Aminoglikosida

§Non steroid antiinflamasi drug (NSAID)

§Cisplatin dan methotrexate pada pasien kanker

§Siklosporin pada pasien yang menerima transplantasi ginjal da

§Asiklovir pasien AIDS  

 

Obat yang digunakan untuk penderita penyakit ginjal memiliki karakteristik berikut :

1.Tidak menghasilkan metabolit aktif.

2.Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan cairan.

3.Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan ikatan protein.

4.Respon obat tidak dipengaruhi oleh perubahan kepekaan jaringan .

5.Mempunyai rentang terapi yang lebar.

6.Tidak bersifat nefrotoksik

PENCEGAHAN GGA   

Terapi farmakologi apabila penggunaan agen nefrotoksik tidak dapat dihindarkan :

1.Fenoldopam

Merupakan agonis selektif reseptor dopamin-1 yang memiliki kemampuan mencegah nefropati akibat penggunaan agen radiokontras. Sebenarnya obat ini digunakan sebagai agen hipertensi.

2.Asetilsistein

Pemberian asetilsistein oral 600mg 2x sehari sebelum pemberian radiokontras.

 

Farmakoterapi Penyakit jantung koroner

  Penyakit jantung koroner adalah gangguan yang terjadi pada jantung akibat suplai darah ke Jantung yang melalui arteri koroner terhambat.

  Kondisi ini terjadi karena arteri koroner atau pembuluh darah di jantung yang berfungsi menyuplai makanan dan oksigen bagi sel-sel jantung tersumbat atau mengalami penyempitan karena endapan lemak yang menumpuk di dinding arteri.

  Proses penumpukan lemak di pembuluh arteri ini disebut aterosklerosis dan bisa terjadi di pembuluh arteri lainnya, tidak hanya pada arteri koroner.  

  Bila arteri koroner tersumbat dan darah sama sekali tidak bisa mengalir ke jantung, penderita bisa mengalami serangan jantung, dan ini dapat terjadi kapan saja, bahkan ketika penderitanya dalam keadaan tidur.

•Penyakit jantung koroner menyebabkan kemampuan jantung memompa darah ke seluruh tubuh melemah. Dan jika darah tidak mengalir secara sempurna ke seluruh tubuh, maka penderitanya akan merasa sangat lelah, sulit bernafas (paru-paru dipenuhi cairan), dan timbul bengkak-bengkak di kaki dan persendian.

Gejala penyakit jantung koroner pada pria, seorang pria akan merasakan nyeri pada bagian dada, sedangkan pada wanita akan sering merasakan lebih cepat lelah dan lemah. Pria yang sedang berusia 40 tahun ke atas memiliki resiko lebih tinggi terkena penyakit jantung koroner dibandingkan dingan wanita.

 Gejala umum PJK 

•Perasaan nyeri yang terdapat pada dada seakan-akan ada sesuatu yang mengganjal di dalam dada dan meremas-remas atau disebut dengan angina.

•Perasaan terbakar pada bagian dada, Sesak nafas Sesak di bagian dada, Perasaan mual Sering pusing Mati rasa pada bagian dada, Detak jantung tidak teratur dan sering kali cepat Jika sesorang mengalami angina. Gejala di atas akan sering muncul di saat melakukan aktifitas fisik seperti olahraga.

•Rasa berdebar-debar seperti tertekan benda berat Terjadi sesak nafas, keluar keringat dingin, dan kesemutan yang terasa hingga ke bagian lengan, punggung dll.

 

Penyebab PJK

1.Kadar Kolesterol Tinggi.

  Penyebab penyakit jantung koroner adalah endapan lemak pada dinding arteri koroner, yang terdiri dari kolesterol dan zat buangan lainnya. Untuk mengurangi risiko penyakit jantung koroner, harus menjaga kadar kolesterol dalam darah.

  Kolesterol diedarkan dalam darah melalui molekul yang disebut lipoprotein. Ada dua jenis lipoprotein, yaitu low-density lipoprotein (LDL), and high-density lipoprotein (HDL).

 2. Hipertensi

  Tekanan darah tinggi menambah kerja jantung sehingga dinding jantung menebal atau kaku dan meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Secara umum orang dikatakan menderita hipertensi bila tekanan darah sistolik atau diastoliknya di atas 140 atau 90 mmHg.

 

3. Trombosis

  Trombosis adalah gumpalan darah pada arteri atau vena. Bila trombosis terjadi pada pembuluh arteri koroner, maka ada berisiko terkena penyakit jantung koroner. 

4. Kegemukan

  Kegemukan atau obesitas meningkatkan risiko tekanan darah tinggi dan diabetes. Orang yang kegemukan juga cenderung memiliki kadar HDL rendah atau LDL tinggi.

 

5. Diabetes mellitus

  Diabetes meningkatkan risiko penyakit jantung koroner, terlebih bila kadar gula darah tidak dikontrol dengan baik. Dua pertiga penderita diabetes meninggal karena penyakit jantung dan gangguan kardiovaskuler lainnya.

6. Penuaan

  Risiko penyakit jantung koroner meningkat seiring usia. Semakin tua, semakin menurun efektivitas organ-organ tubuh, termasuk sistem kardiovaskulernya. Lebih dari 80% penderita jantung koroner berusia di atas 60 tahun. Laki-laki cenderung lebih cepat terkena dibandingkan perempuan, yang risikonya baru meningkat drastis setelah menopause.

7. Kurang bergerak

  kurang bergerak (physical inactivity) menimbulkan berbagai macam penyakit. Hubungannya dengan PJK, orang yg tidak aktif memiliki resiko 19X lebih bsar untuk menderita PJK di bandingkan yg aktif berolahraga.

8. Pola makan yg salah

  pola makan seperti tinggi lemak dn gula juga tinggi garam, menimbulkan resiko PJK. Jika tidak di imbangi dengan konsumsi serat maka resiko PJK tidak dapat di turunkan.

Jenis pemeriksaan PJK

1.EKG (elektrokardiogram)

  Adalah grafik yang bertugas mencatat aktivitas elektrik jantung. Untuk saat ini EKG merupakan cara deteksi PJK paling murah, akan tetapi hasilnya tidak 100% benar.

2. Tes treadmil atau exercise stress

  fungsi tes ini adalah menggambarkan perubahan EKG ketika jantung di berikan beban berat. Ketika di berikan tes ini pasien mengeluh nyeri dada kiri atau sesak, dan pada waktu di pacu jantung terjadi kekurangan suplai darah, berarti pasien positif mengalami PJK.

 

4. Echocardiography

  pemeriksaan ini untuk menilai pergerakan dinding jantung, dari gerakan ini dapat di prediksi adanya gangguan aliran darah ke arteri koroner. Indikasi utama ekokardiografi adalah mendiagnosis katup dan penyakit jantung bawaan.

5. Angiografi koroner

  adalah suatu cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yg disuntikan ke dalam arteri koroner untuk melihat ada atau tidaknya penyempitan pada arteri koroner.

 Obat-obatan untuk PJK

1.Golongan nitrat

  nitrat yang diberikan kepada penderita PJK diberikan secara oral atau sublingual.

•isorbid dinitrat (oral): farsorbid, cedocard, isoke, isordil, vascardin.

•Isorbid 5-mononitrat (sublingual): monecto, pentacard, cardismo, ismo-20.

2. Beta-bloker

  obat yg memperlambat denyut nadi dan menyebabkan jantung tidak berkontraksi terlalu kuat.

•Atenolol: tenormin, internolol, farnomin, betablok, metoprolol, seloken.

•Bisoprolol/carvedilol: carvedilol, dilbloc, V-bloc, blorek.

3. Antagonis kalsium

  menghambat ion kalsium masuk ke dalam sel otot jantung dan arteri.

•Golongan dihidropidin: nifedipin, amlodipin, felodipin, nikardipin.

•Golongan definililakilamin: verapamil, isoptin.

•Golongan benzotiazepim: diltiazem, herbesser 30, herbesser CD 100 &200, dilmen, farmabes.

 

4. Aspirin dan obat antiagregasi

  apabila terjadi penggumpalan darah, mka agar darah dapat dengan mudah mengalir dengan di berikan obar antiagregasi, zat anti agregasi dapat di temukan pada aspirin dosis rendah.

  aspirin menghambat aktivitas enzim cyclo-oxygenase pada trombosit yang mencegah terjadinya tromboksan atau zat yg merangsang agregasi.

INTERAKSI OBAT DENGAN HASIL LABORATORIUM

INTERAKSI OBAT DENGAN HASIL LABORATORIUM

Penyebab terjadinya gangguan interaksi obat dengan hasil laboratorium

•Gangguan secara reaksi kimia

•Jika obat bertindak sebagai akselerator/inhibitor

•Gangguan secara fotometrik

 

Interaksi obat dengan tes laboratorium dapat mengubah akurasi diagnostik tes sehingga dapat terjadi positif palsu/negatif palsu. Hal ini dapat terjadi karena interferensi kimia.

           1. Laksatif antrakuinon dengan uji urin.

                    Laksatif antrakuinon dapat mempengaruhi uji urin untuk urobilinogen/ oleh perubahan & zat yang diukur. Apabila mengevaluasi status kesehatan pasien apoteker harus mempertimbangkan efek terapi obat pada hasil uji diagnostik. 

         2.Laksatif antrakuinon dengan tes tiroid

               Laksatiff antrakuinon dapat mempengaruhi hasil tes yang dilakukan tidak akurat, dengan efek toksik yang dihasilkan jika digunakan.

3.Asam aksorbat dosis besar dapat mempengaruhi teknis analisis

  - sumber interaksi dalam pengukuran glukosa, Hb, dan nitrat

  - mempengaruhi analisis darah dalam feses à negatif palsu 

4. Kontrasepsi oral mempengaruhi ± jenis tes laboratorium

 

IO DENGAN UJI LAB

Alkaline Fosfatase

-Merupakan senyawa enzim yang dibuat di liver, tulang dan plasenta dan biasanya ada dalam konsentrasi tinggi pada saat pertumbuhan tulang dan di dalam empedu. Enzim ini menghidrolisis ester fosfat dalam medium alkali.

•Alkaline fosfatase dilepaskan ke dalam darah pada saat luka dan pada aktivitas normal seperti pada pertumbuhan tulang dan pada saat kehamilan. Tingginya tingkat alkalin fosfat dalam darah mengindikasikan adanya penyakit dalam tulang atau liver dan konsentrasi akan meningkat jika terjadi obstruksi aliran empedu.

•Tes untuk alkalin fosfat dikerjakan untuk mendiagnosa penyakit-penyakit liver atau tulang, atau untuk melihat apakah pengobatan untuk penyakit tersebut bekerja.

•Uji alkalin fosfat ada dalam tes darah rutin, termasuk dalam bagian tes fungsi liver. Kisaran normal alkallin fosfat dalam darah adalah 44 – 147 IU/L.

•Parasetamol

  meningkatkan angka alkali fosfat.

  MK : pct dapat mengganggu metabolisme sel hati yang dapat menyebabkan nekrosis. Terjadinya nekrosis ini akan meningkatkan angka alkalin fosfotase.

 

BILIRUBIN

FENOBARBITAL

Meningkatkan aktivitas glukoronil transferase (enzim yang digunakan pada konyugasi dengan asam glukuronat shg dengan cepat diekskresi melalui empedu dan urin)

Akibatnya, kadar bilirubin menurun.

Estrogen, steroid anabolik

Hiperbiliruninemia, terjadinya gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang shg terjadi retensi bilirubin dalam sel à kadar bilirubin meningkat.

Obat dgn mekanisme sama = halotan (anestetik), isoniazid, dan klorpromazin.

GLUKOSA 

ATENOLOL

Menurunkan konsentrasi glukosa.

Menghambat glikogenesin di sel hati dan otot rangka shg mengurangi efek hiperglikemia dari epinefrin yang dilepaskan oleh adanya hipoglikemia shg kembalinya kadar gula pada hipoglikemia diperlambat.

Kortikosteroid (gol. Glukokortikoid)

Menurunkan konsentrasi glukosa.

Meningkatkan glukoneogenesis dan mengurangi panggunaan glukosa di jaringan perifer dgn cara menghambat uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glukosa.

Blood Urea Nitrogen (BUN)

BUN adalah konsentrasi urea pada plasma atau darah yang merupakan indikator penting fungsi ginjal. Tes ini digunakan untuk melihat apakah ginjal bekerja dengan baik/tidak dimana pada fungsi ginjal normal, kadar urin nitrogen adalah 3,6 – 7,1 mmol/L atau 10-20 /dL. BUN test dilakukan dengan mengukur jumlah nitrogen yang berada dalam darah yang berasal dari urea.

Furosemid

  Meningkatkan BUN.

  MK : furosemid (gol. diuretik kuat) dapat menyebabkan ekskresi glomerular sodium dan air yang tinggi (20-30%), shg menyebabkan dehidrasi. Jika terjadi dehidrasi maka aliran darah ke ginjal berkurang.

Vankomisin

  Meningkatkan BUN.

   MK : vankomisisn dapat menyebabkan ginjal tidak bekerja dengan baik, pengeluaran urea nitrogen menjadi terhambat sehingga kadarnya dalam darah meningkat.

Piroksikam  

  Sedikit dapat meningkatkan kadar

  MK : penghambatan sintesis prostaglandin oleh obat ains

KOLESTEROL

Vitamin C dosis tinggi Menurunkan kadar kolesterol.

  MK :

  - Memperlebar arteri shg memperkecil deposit kolesterol pada dinding arteri

  - meningkatkan aktifitas fibrinolisis, yang bertanggungjawab untuk memindahkan penumpukan kolesterol dari arteri

  - mengeliminasi kelebihan kolesterol dalam aliran darah dengan membawa ke empedu

Trigliserida

METFORMIN

  - MK : metformin dapat menurunkan absorbsi glukosa dari saluran lambung-usus

 - Metformin hanya mengurangi kadar glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal.

Kreatinin Serum

Kreatinin adalah produk sampingan dari hasil pemecahan fosfokreatin (kreatin) di otot yang dibuang melalui ginjal. Normalnya kadar kreatinin dalam darah 0,6 – 1,2 mg/dl. Bila fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin darah bisa meningkat.

Obat Golongan AINS

  - obat golongan ini : diklofenak, indometasin, asetosal, ibuprofen, piroksikam, asam mefenamat, ketoprofen, naproksen, meloksikam, oksaprozin, dll.

  - obat golongan ini dapat menyebabkan resiko menurunnya fungsi ginjal, shg dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah.

Amfoterisin B   - Amfoterisin B dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus yang juga berakibat pada penurunan fungsi ginjal, shg dapat menyebabkan kadar kreatinin dalam darah meningkat. 

Transaminase 

•Untuk mendeteksi adanya kerusakan hati, pemeriksaannya dengan pengukuran SGOT dan SPGT. Keduanya terdapat dalam sel hati dalam jumlah yang besar dan ditemukan dalam serum dalam jumlah yang kecil. Kadarnya dalam serum akan meningkat ketika sel rusak atau membran sel terganggu.

SGOT (Serum Glutamat Oksaloasetat Trans)

•Obat yang dapat meningkatkan nilai SGOT : antibiotik, narkotik, vitamin (asam folat, piridoksin, vit.A), anti hipertensi (metildopa, guanetidin), teofilin, golongan digitalis, kortison, flurazepam, indometasin, isoniasid, rifampisin, kontrasepsi oral, salisilat, injeksi intramuskular.

•Isoniazid

  Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Sehingga hal ini menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transiminase.

•Obat yang dapat meningkatkan nilai SGOT : antibiotik, narkotik, vitamin (asam folat, piridoksin, vit.A), anti hipertensi (metildopa, guanetidin), teofilin, golongan digitalis, kortison, flurazepam, indometasin, isoniasid, rifampisin, kontrasepsi oral, salisilat, injeksi intramuskular.

•Isoniazid

  Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Sehingga hal ini menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transiminase.

SGPT (Serum Glutamat Piruvat Transaminase)

•Obat yang dapat meningkatkan SGPT : antibiotik, narkotik, metildopa, guanetidin, sediaan digitalis, indometasin, salisilat, rifampisin, flurazepam, propanolol, kontrasepsi oral, timah, heparin.

•Rifampisin

  MK : rifampisin dapat meningkatkan hepatotoksik shg menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transaminase.